日前，記者從湛江市人民政府官網獲悉，《湛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《細則》）于本月開始實施，有效期三年。新政策進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。

《細則》本月起實施

《細則》自2022年11月1日起施行，有效期3年。2022年11月1日至2022年12月31日為門診統籌一個醫保結算周期，該周期門診統籌最高支付限額為326元。2023年1月1日至2023年12月31日為門診統籌一個醫保結算周期，該周期門診統籌最高支付限額為1996元。從2023年起，門診統籌以公歷1月1日至12月31日為醫保結算年度。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。

《細則》主要內容幼：門診共濟保障待遇，包括增強共濟功能、完善政策機制、待遇水平、支付范圍、信息上傳、政策銜接等7條內容；個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內容；管理服務，包括協議管理、結算要求、結算方式、經辦管理、基金管理、監督管理等8條內容。

建立健全門診共濟保障機制

2000年4月，城鎮職工基本醫療保險制度開始全面實施，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯。目前，我省已有19市職工醫保已開展普通門診統籌，我市仍未開展職工醫保普通門診統籌。

現階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫保門診共濟保障制度，更好提高職工醫保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確規定：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2021年12月31日，廣東省人民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號），明確建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險參保人員普通門診統籌待遇水平。

明確職工醫保普通門診統籌待遇情況

《細則》明確了我市職工醫保普通門診統籌不設起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。

在職職工在一級及以下、二級、三級醫療衛生機構支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員在一級及以下、二級、三級醫療衛生機構支付比例分別為63%、58%、53%。普通門診統籌年度最高支付限額為湛江市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，不納入職工醫保住院（含門診特定病種）統籌基金和補充險的最高支付限額計算。

保障職工醫保普通門診統籌的資金來源

《細則》明確“通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。

劃定個人賬戶的使用范圍

結合國家有關規定，《細則》提出的個人賬戶使用范圍是：

個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；

在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；

參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；

在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；

其他符合國家、省規定的費用。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

明確治未病的使用范圍

治未病的范圍：中醫體質辨識，中醫健康調養咨詢，膏方診查，電子掃描整合系統功能能檢測，超信生物顯微系統檢測，中醫經絡檢測，虹膜全息檢測，紅外熱段層掃描（TTM），身體成分分析等限職工基本保險個人賬戶。